Na era das infecções... Luvas?

Algum tempo atrás, ao chegar ao consultório de um colega, deparei-me com um quadro que não presenciava há mais ou menos uns vinte anos. Estava na sala de espera e a porta do consultório estava entreaberta e pude perceber que ele não usava luvas, máscaras ou qualquer outro EPI (Equipamento de Proteção Individual). Fiquei meio atônita. q uando ainda estudava, a biossegurança engatinhava e não havia nenhuma das atuais barreiras contra as infecções. Trabalhávamos em contato direto – literalmente – com o paciente. As luvas, quando usadas, tiravam a sensibilidade tátil, grudavam no material restaurador... Por isto, eram usadas somente diante de um procedimento crítico como em uma cirurgia. Sabe como é... Contato direto com sangue não era uma coisa desejável! As DST – principal preocupação - já estavam presentes, mas a anamnese, com uma história médica bem explorada, e o exame clínico ajudavam a discernir os pacientes com necessidade ou não do uso de uma maior proteção. Além do mais, havia uma terapêutica que podia ser utilizada com sucesso. Aí surgiu a AIDS. Uma doença nefasta, fatal! Apavorante ! Como enfrenta-la? Iniciou-se uma conscientização de que os fluídos corporais, dentre eles, a saliva e o sangue, principalmente, podiam ser veículos transmissores do “bendito” HIV. Como qualquer outro agente patogênico, o vírus ao encontrar uma “porta de entrada” como um ferimento na epiderme, cairia na corrente sangüínea, contaminando um segundo hospedeiro. Para cortar este elo, barreiras foram sendo utilizadas e dentre elas, as luvas, os óculos, o jaleco, o gorro. Uma mudança de hábitos começava!

Entretanto, ao chegar àquele consultório, voltei no tempo. Observei um colega trabalhando sem qualquer EPI e a justificativa para isto era conhecida: “as luvas tiram a sensibilidade, não consigo respirar direito com as máscaras...”, e por aí vai...

Há alguns anos, talvez, isto pudesse ser realmente verdade. Mas, hoje? Com todo o desenvolvimento ocorrido, o uso contínuo traz o hábito e, no caso específico das luvas a sensibilidade tátil permanece. É incompreensível e inadmissível que um colega bem informado (pelo menos, eu assim o julgo), faça “vista grossa” a toda a literatura que fundamenta as regras de biossegurança, expondo-se e expondo os pacientes e o pessoal auxiliar a possibilidade – grande – de contrai infecções que vão desde uma simples gripe até a abominável AIDS, ou quem sabe, a hepatite C ou B, entre outras. A conscientização de toda a classe odontológica de que o consultório é um ambiente de risco para contaminação infecciosa para o cliente, para si próprio e para sua equipe se faz urgente.

Historicamente, o cirurgião-dentista (CD) não tem se preocupado com as infecções em seu consultório. As infecções que podem ocorrer em um consultório são em tudo semelhantes às infecções hospitalares, que representam seríssimos riscos aos pacientes em tratamento (LIMA & ITO, [199-]). A Odontologia possui um recorde orgulhoso por não ter um único caso comprovado de infecção cruzada acidental de paciente para paciente devido às falhas nas precauções de controle de infecção (ROURKE, 1997). Muitos pacientes que se contaminaram em consultório odontológico não tiveram e não têm suas rotas de contaminação identificadas, sendo impossível afirmar que se contaminaram durante o tratamento dentário. Dessa forma, o consultório, como um lugar de risco, tem-se mantido preservado (LIMA & ITO, [199-]). Entretanto, as estatísticas não fazem a defesa na justiça e os excelentes registros de segurança da Odontologia não têm impressionado os administradores.

É preciso entender que existe um pequeno, porém, um risco potencial ao paciente odontológico e que esse risco está crescendo (ROURKE, 1997). Muitas coisas mudaram: as doenças, o conhecimento que temos dos microorganismos, os hábitos sociais, as técnicas de tratamento, tudo mudou. Até poucas décadas atrás, as doenças infecciosas mais comuns no consultório eram: resfriados, gripes, sarampo, caxumba e, ocasionalmente, um quadro grave como sífilis ou tuberculose. Mais tarde, outras doenças infecciosas apareceram, envolvendo não somente o CD como também, as demais pessoas de sua equipe (LIMA & ITO, [199-]). O que aconteceu? O CD está exposto a uma grande variedade de microorganismos (cerca de 300 microorganismos diferentes), veiculados pelo sangue e pela saliva (LIMA & ITO, [199-], SERRA et al., 2000, GONÇALVES, 2002). Numerosas teorias foram aventadas, mas aceita-se, de modo geral, que a evolução dos microorganismos contribuiu de maneira decisiva para a patogenicidade das doenças infecciosas. Os microorganismos reproduzem-se rapidamente, pulsando de vida. Novas formas aparecem nessa evolução (LIMA & ITO, [199-]). Nas décadas anteriores aos anos 70, os CDs não se preocupavam com as possíveis infecções cruzadas que podiam acontecer em seus consultórios. Foi com o advento da AIDS, esta terrível doença infecto-contagiosa, que toda a classe odontológica despertou para esse sério problema, mais especificamente a partir da década de 80 (A GRANDE..., 1996). E, isto é um fator significante nas mudanças que a Odontologia tem que praticar no controle da infecção no dia-a-dia, hoje e no futuro. Mudanças radicais são necessárias na rotina do consultório (LIMA & ITO, [199-])

Segundo ROMERO, 1997, “é preciso conscientizar os profissionais sobre os métodos de infecção, ou, como ocorrem as vias de transmissão. Não é o contato direto que o CD tem com o paciente, mas, a urgência em saber que o ar está contaminado e que os dentistas atuam com procedimentos muito contaminantes, como a alta-rotação dos motores, produzindo aerossóis contaminados, que entram em contato direto com a saliva do paciente”. Desse modo, é imperioso que o controle da infecção no consultório mude também radicalmente (LIMA & ITO, [199-]).

O controle de infecção constitui-se por recursos matérias e protocolos que agrupam as recomendações para prevenção, vigilância, diagnóstico e tratamento de infecções, visando à segurança da equipe de saúde e dos pacientes, em qualquer situação ou local onde se prestem cuidados de a saúde: hospitais, residências, ambulatórios, consultórios, laboratórios, no atendimento a acidentados, em unidades de transporte e outros (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

TEIXEIRA & SANTOS, 1999, alertam que, a ocorrência de uma infecção pressupõe uma fonte de microorganismos, um contágio através de uma das três formas de contaminação (direta, indireta e à distância), por um microorganismo de determinada virulência (definida como um conjunto de recursos que os microorganismos possuem para causar dano ao hospedeiro, instalando-se, sobrevivendo e, finalmente multiplicando-se), em um determinado número, em um hospedeiro com maior ou menor resistência (local, humoral e celular). Está caracterizada a Patogenicidade , que expressa a possibilidade de uma contaminação gerar uma infecção.

Entre os profissionais de saúde, a incidência de algumas doenças infecciosas é maior do que na população em geral. Essa incidência tende a ser maior quanto mais expostos estão os profissionais ao sangue e outros líquidos corporais, quando a prevalência de doenças infecto-contagiosas entre os CDs aumenta. Estudantes de Odontologia são mais acometidos por infecções respiratórias do que os outros cursos (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

No Brasil, em 1991, a prevalência de marcadores da hepatite B na população geral era de 2% a 7%,dependendo da região, enquanto era de 10% entre os CDs clínicos; a incidência entre os que exerciam especialidades cirúrgicas – cirurgiões e periodontistas -, era de 44% (Feres Filho/1991; FO/UFRJ). Estudos de soroprevalência conduzidos nos EUA têm demonstrado que a prevalência em profissionais da Saúde de infecção presente o passada pelo VHB é de 3 a 5 vezes maior do que na população geral (12% a 27% entre dentistas e cirurgiões bucomaxilofaciais, respectivamente; dados obtidos antes da disponibilidade da vacina contra VHB). Dos profissionais da Saúde americanos, 0,8% a 4% são portadores crônicos do VHB, enquanto essa porcentagem é de 0,3% na população geral (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

Entre outros agentes infecciosos de importância na prática odontológica, pode-se citar: o vírus da hepatite C (VHC); o vírus delta da hepatite; o HIV; o papiloma vírus humano (HPV); o vírus do herpes simples tipo 1 e 2; o citomegalovírus; o vírus da varicela-zoster; o da influenza; o da rubéola; o da mononucleose infecciosa; o Mycobacterium tuberculosis ; os estafilococos; o Corynebacterium diphtheriae ; o estreptococo hemolítico do grupo A; a Bordetella pertusis ; a Candida albicans ; o Treponema pallidum , além de outros (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

O grande problema da medicina atual é que enquanto materiais e métodos de prevenção – proteção contra os microorganismos evoluem, alguns também se tornam mais virulentos e surgem outros até então desconhecidos, como o vírus da hepatite C, o Ebola. Existe também o problema da resistência bacteriana aos antibióticos. Hoje existem bactérias capazes de resistir a quase todos os antibióticos conhecidos. Pesquisas demonstram que atualmente, o número de vírus conhecidos encontrados no meio silvestre, capazes de causar doenças no homem é de aproximadamente 50. Porém, acredita-se existir 100 vírus patogênicos ao homem que ainda não emergiram. É sabido que estamos perdendo essa “guerra” contra os microorganismos que nem podemos ver. Portanto, todos os cuidados de Controle de Infecção (CI) devem estar voltados não só para as doenças já conhecidas, mas também para aquelas que porventura surjam (CERRI & SILVA, 1995, TEIXEIRA & SANTOS, 1999). Contudo, há profissionais que não adotam programa de CI, alegando que nenhum paciente ou profissional de saúde contraiu uma infecção grave ou fatal em seu ambiente de trabalho. A percepção e os meios de que dispõem não são suficientes e confiáveis para lhes dar a exata noção do risco que correm e a que submetem outras pessoas (não só pacientes, mas também familiares) durante suas ações diárias. Isto decorre do fato de algumas doenças infecto-contagiosas, com risco de transmissão ocupacional, terem um período de incubação longo, o que dificulta aos profissionais de saúde e enfermos o estabelecimento de uma relação de causa-efeito (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

Levando-se em consideração que, em muitas situações, a história médica (história clínica e exame clínico) e os testes laboratoriais não permitem a identificação de todos os pacientes portadores de moléstias infecto-contagiosas e, que muitas vezes, nem o paciente sabe de sua condição de portador, o Center for Disease Control and Prevention (CDC) – EUA, recomenda que se tomem “precauções”, que ficaram conhecidas como “Precauções Universais” (TEIXEIRA & SANTOS, 1999, SERRA et al., 2000). Elas devem ser adotadas independente de diagnóstico definido ou presumido de doença infecciosa, durante o atendimento a todos os pacientes, quando a assistência envolver a manipulação de sangue, secreções, excreções e contato com mucosas e pele não-íntegra (BIOSSEGRANÇA, 1999). Estas incluem o uso de barreiras ou equipamentos de proteção individual (EPI), a prevenção de acidentes pérfuro-cortantes e procedimentos adequados de descontaminação e de destino de objetos e resíduos. Os EPI são o avental, o gorro, a máscara, os óculos de proteção e as luvas (SERRA et al., 2000). Em 2003, elas foram atualizadas pelo CDC sendo enfatizado o uso de “precauções padrões” – termo que substituiu o termo de “precauções universais” – para a prevenção de exposição e transmissão, não apenas de agentes patogênicos transmitidos através do sangue, mas também de outros agentes patogênicos encontrados em ambientes de tratamento odontológico (KOHN et al., 2004).

A eficiência e a importância de cada recurso e método dependem de outros, anteriores e posteriores. Podemos dizer, portanto, que são interdependentes. A biossegurança nunca é completa quando os profissionais de saúde atendem a um paciente ou manipulam instrumentos, material biológico e superfícies contaminadas. Porém, o fato de sempre haver um risco, deve ser um estímulo para uma evolução que se faz extremamente necessária no momento, e não o inverso, o seja, uma justificativa às falhas. Desse modo, o uso de apenas alguns materiais e protocolos pode não constituir controle de infecção (CI) (LIMA & ITO, [199-], TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

Entre os profissionais de saúde, a incidência de algumas doenças infecciosas é maior do que na população em geral. Essa incidência tende a ser maior quanto mais expostos estão os profissionais ao sangue e outros líquidos corporais. O CD realiza com freqüência intervenções que mesmo quando não invasivas, as são em potencial. A maior concentração no consultório dentário encontra-se na boca do paciente. Quanto maior a manipulação de sangue, visível ou não, pelos profissionais de saúde, maior é a sua chance de contrair uma doença infecciosa (TEIXEIRA & SANTOS, 1999). Pesquisas demonstram que atualmente, o número de vírus conhecidos encontrados no meio silvestre, capazes de causar doenças no homem é de aproximadamente 50. Porém, acredita-se existir 100 vírus patogênicos ao homem que ainda não emergiram. É sabido que estamos perdendo essa “guerra” contra os microorganismos que nem podemos ver. Portanto, todos os cuidados de CI devem estar voltados não só para as doenças já conhecidas, mas também para aquelas que porventura surjam (CERRI & SILVA, 1995, TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

LUVAS

Devido a sua importância, recomenda-se que os profissionais a usem rotineiramente para todos os procedimentos, sejam eles clínicos ou cirúrgicos. Elas devem ser usadas mesmo num simples exame na cavidade bucal (CERRI & SILVA, 1995, LIMA & ITO, [199-]).

O homem ao nascer tem sua cavidade bucal estéril, sendo imediatamente colonizada dando início a formação de sua microbiota normal, com a qual conviverá por toda a vida, por meio da alimentação e outros fômites (McCARTY, 1979). 1 mL de saliva contém 150 milhões de bactérias e 1g de biofilme abriga 100 milhões de agentes microbiológicos (YOKOMIZO, 2002) e apesar disso, KOHN et al. 2004, alertam que os profissionais de Odontologia são potencialmente os únicos provedores de cuidados da saúde que rotineiramente colocam as mãos sem luvas em uma cavidade do corpo.

A luva se constitui na melhor barreira mecânica para as mãos. Funcionando como uma barreira primária, tem por finalidade a proteção do profissional e de seus pacientes quando forem tocar em sangue, saliva, mucosas e tecidos (RAMOS, 1999, LIMA & ITO, [199-], TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

No comércio encontram-se vários tipos de luvas para as diversas finalidades a que se destinam (MEDIDAS.. 1). As luvas de procedimento , não-estéreis, usadas em procedimentos semicríticos, onde não há a invasão do sistema vascular, como na prótese dentária, dentística restauradora, radiologia, entre outras. São de vinil ou látex e descartáveis. As estéreis são usadas em procedimentos críticos, como nos atos cirúrgicos ou naqueles onde o risco de contaminação seja crítico. São de látex. As luvas para procedimentos gerais são fabricadas de borracha grossa estão indicadas para a limpeza, remoção de lixo contaminado (CERRI & SILVA, 1995, RAMOS, 1999).

Segundo MEDIDAS ... 2 , as luvas cirúrgicas estéreis e confeccionadas com um látex de melhor qualidade e oferecem boa adaptação. As descartáveis de látex oferecem boa adaptação. As descartáveis de vinil não oferecem boa adaptação, sendo utilizadas em procedimentos como exame clínico, remoção de sutura. Há ainda as luvas de PVC, usadas como uma segunda luva para manipular objetos fora do campo de trabalho como atender telefone, fazer algumas anotações. Por último temos as luvas para limpeza geral. São de borracha grossa, usadas para serviços de limpeza e descontaminação de equipamentos e superfícies. São reutilizáveis se não estiverem furadas ou rasgadas. Devem ser descontaminadas após o uso.

As luvas de látex – para procedimentos e estéreis – devem ser trocadas após cada paciente. Usar a mesma luva para atender a vários pacientes não é recomendado. O uso contínuo das luvas acaba por criar um ambiente propício para a proliferação de microorganismos sob o látex (GONÇALVES, 2002). Após 3 horas de uso contínuo em presença de umidade, elas perdem qualidade aumentando a sua permeabilidade, facilitando a passagem de microorganismos, causando furos aparentemente imperceptíveis, mas suficientes para tornarem a barreira ineficiente (CERRI & SILVA, 1995, TEIXEIRA & SANTOS, 1999, RAMOS, 1999, GONÇALVES, 2002). Não se deve nunca tentar desinfetar as luvas por imersão em meios químicos. Quando estiverem sujas de sangue ou outros fluídos orgânicos, elas deverão ser descartadas como lixo contaminado (LIMA & ITO, [199-], RAMOS, 1999).

As normas publicadas em 1988 em The Brith Dental Association aconselham, com base em evidências, que só se lavem as mãos enluvadas, entre atendimentos dos pacientes, com produtos químicos apropriados, e desde que não tenham ocorrido furos ou não tenham sido contaminadas por sangue. Nos EUA, contudo, os guias de CI no consultório, aconselham sempre um novo par de luvas a cada paciente (LIMA & ITO, [199-]).

Em pacientes de risco o alto risco, aconselha-se que as luvas devem ser estéreis e duplas (LIMA & ITO, [199-], RAMOS, 1999). Entretanto, segundo KOHN et al., 2004, não há nenhuma recomendação no Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings . 2003, liberado pelos Centers for Disease Control and Prevention – CDC , sobre a eficácia do uso de dois pares de luvas para prevenir a transmissão de doenças durante os procedimentos cirúrgicos bucais.

Uma vez vestidas as luvas, haverá um só caminho a seguir: a boca do paciente. Com as luvas só se pode tocar objetos descartáveis, desinfetados, estéreis e, caso haja necessidade de tocar alguma superfície sem barreira – telefone, gavetas – deve-se utilizar sobreluvas (luvas maiores ou sacos plásticos retangulares de alta densidade, com o dobro do tamanho da mão, luvas de PVC) (LIMA & ITO, [199-], TEIXEIRA & SANTOS, 1999, MEDIDAS ... 3). É importante ressaltar que as luvas devem se adaptar perfeitamente às mãos do profissional (CERRI & SILVA, 1995, GONÇALVES, 2002).

CERRI & SILVA 1995, mencionam que normalmente as luvas são apresentadas no mercado já com talco para facilitar sua colocação. Para os alérgicos, existem as luvas sem talco que devem ser colocadas com a aplicação de óleo de silicone a 10%. Há também a alergia ao próprio látex (DIDÁRIO JR., 1999).

Apesar da importância da luva, muitos profissionais não a utilizam rotineiramente. RAMOS, 1999, chama a atenção para a existência da possibilidade, durante um procedimento invasivo, do acúmulo de sangue embaixo das unhas por um tempo que pode ser superior a 5 dias, quando da não utilização das luvas. ROURKE, 1997, relata que antes do uso das luvas se tornar uma prática de rotina, as taxas de marcadores de sangue mostraram níveis de exposição ao vírus da hepatite B, entre 5 a 10 vezes maiores para os CDs do que para o público em geral.

Há pessoas que resistem às mudanças por julgarem a realidade atual utilizando conceitos ultrapassados. Mudanças radicais são necessárias e não devem ser encaradas como obstáculos no exercício da Odontologia. Os pacientes estão mais atentos e exigentes. O CD tem obrigação de conhecer, aplicar e divulgar, as medidas de controle de infecção.

Há que se ressaltar que o uso de luvas, não prescinde uma boa lavagem de mãos e que o uso daquelas se restringe ao ambiente das clínicas (MEDIDAS.. 4)

Embora a realização da CI tenha um certo custo, vidas não têm preço (TEIXEIRA & SANTOS, 1999).

FONTES FIGURAS
Figura 1 - FERREIRA, 1995. p.417.
Figura 2 - FERREIRA, 1995. p.419.
Figura 3 - FERREIRA, 1995. p.425.

1 https://www.reitoria.ufsc.br/cga/luvas.htm
2 https://www.reitoria.ufsc.br/cga/luvas.htm
3 https://www.reitoria.ufsc.br/cga/luvas.htm
4 https://www.reitoria.ufsc.br/cga/luvas.htm

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.